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庐江赵自裕皮肤科
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公司: 安徽省庐江县赵自裕@张文芝皮肤科(庐江县鲍井社区卫生服务站)

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安徽省庐江县赵自裕张文芝皮肤科内科专业(脾胃肠病)

发布时间:2019-09-02 浏览次数:0

本所经长期对消化系统的艰苦探索,结合50年的临床实践,针对脾胃肠病等形成了具有行之有效的中医绿色物理疗法,依据国家中医管理局中医医案管理,卫计委指定《中医内科学》中医病症诊断疗效标准与执行标准,临床治疗指南等治疗路径与本人遍地拜访师友累积近五十年经验的数据字典,我们再结合您的症状提供最佳治疗方案,供您选择,我们将竭诚为了您的健康提供最满意的服务。工欲善其事, 必先利其器。终以一法,总摄诸法。绝无专断特权

患者姓名:______地址___________ 手机___________性别:___年龄:___病史:___________ 月经史: ______家族史:_________其他病史:__________否认过敏史:______否认怀孕史____血压:_________心率:______血糖:______职业________嗜好_______体重:_____皮试:________初诊:_________复查:_________间断__________未间断_________初诊有效□ 无效□ 其他医院是否医疗过:___数次,其他病合并治疗,本次治疗主症----次症--拒绝治疗,检查结果______:关注病态变化,体重,用过哪些药有效,医护人员是否满意□、不满意□,建议治疗期;3至6个月仍至一年以上:三个月评估______,一个疗程4-6周,3-6个月,长比短好。心宽一寸,病退一丈,包治是骗子□体质不同, 如有不良反应配合治疗,患者自愿放弃任何纠纷。            

症状:____________________________ 症征(四诊合参):_____________________________(学无止境,精益求精)

拟诊:____________________________ 辨证论治:老胃病失笑散加丹参饮中医体质九质; 如湿热, 痰湿, 气虚, 血瘀, 平和, 阳虚, 阴虚,气郁,特秉,阴虚质等。中医分:1、脾胃虚寒:空腹痛甚得食则暖,畏寒,取暖,得湿痛减遇寒劳累加重泛吐清水,便溏手足不温。舌苔薄的脉弦紧(寒邪犯胃)2、饮食停滞:府酸,胃脘胀痛拒按苔厚赋脉滑。3、肝氯犯胃:攻撑窜痛,脘痛连胁长汉息烦恼加重,舌苔薄白脉弦。4、肝胃郁热:胃脘灼痛,痛热急迫,燥怒逆而上冲汽酸嘈杂,肝胆互为表里,口苦舌干舌红苔黄脉 弦数有力等。5、瘀阻胃络:胃脘疼痛,针刺,刀割痛有定处,按之痛甚,吐血便黑,舌质紫暗,瘀斑,脉涩。6、湿热中阻:头重如裹,身重肢困,胃脘痛便黄,渴不欲饮余症皆有舌苔黄腻脉滑数。7、胃隐亏虚,胃隐隐灼痛,似饥不欲多食,口干咽噪便结舌红少津苔少光剥,脉 细数无力。西医分:1、慢性浅表性胃炎(腹胀吱气等);2、慢性糜烂性胃炎(充血水肿渗出);3、慢性萎缩性胃炎:1,粘膜颜色多样,糜烂范围不等2,血管透见;初小血管重大血管树枝状,胃底贲门可见,可合并浅表性胃炎,;采用凉化通降法;(隐痛胀消瘦大便黑贫血等);4、胆汁返流性胃炎:灼痛,反酸嘈杂燥怒等,此病排除标准:180以下75以上气虚多。5、慢性疣性胃炎;6、药物性胃炎;7、乙醇性胃炎(益生菌VE);8、慢性肠胃炎:呕吐、腹泻、脱水等;胃窑炎:半夜隐痛左中右上腹刺隐痛消化不良;9、血源性胃炎:苔黄,消化功能失调,胃内炎症;10、肥厚性胃炎(蛋白质丢失);11、胃溃疡:特点:饨痛,胀痛,刺痛,午餐、晚餐前晚间睡前疼痛即“空腹痛”,餐后3-4小时出现;12、十二指肠溃疡:饥饿痛,饨痛,烧灼痛,刺痛,进餐或服制酸药后缓解,夜间痛,乱糟糟冬,冬春之际反复;13、胃Cu余证同样,查体出现上腹部包块,上腹压痛,淋巴结肿大,腹水消瘦,肠Cu余证同样便血,早期治疗是Cu关键,后期存活率很低,大肠Cu出血血便混杂,出血多,痔疮大便前或大便后出血;14、胃下垂,胀满,沉重,压迫感。治疗原则:对症处理, 药物饮食调控, 劳逸结合,扶正祛邪。此病战术上;道路曲折, 前途光明。

序号

名  称

(非处方药,处方药)理法方药

数量

单位

合计价格

(参考价,患者选择) 150、360、480、590、700、随诊。300、900、1200、1500、1780、2980元。费用见 明细表

备注:病由多征元素, 可能诊断不确, 但不影响治疗方案.治疗作用、目的。留所观察治疗5-7天;7-15天;多家医院无效者□医患相互信任无纠纷者□,相关病合并治疗□特重4600元、7900元、特特重10000万元□腹中部痛为消化性溃疡急慢性胃炎因凉热饮食不节,情志等所致。

治疗方法:根据当时表现决定□

1

输液

4

150元;280元;

200元;390元

用药目的:

克林霉素磷酸酯0.3g-1.2g 、PG类抗生素,具有强大的广谱部内酰胺酶抑制作用。

左氧沙星:杀菌作用,广菌谱广半衰期长。

甲硝唑注射液,干扰细菌生长,繁殖后导致细菌死亡。

水溶性维生素1支,B族维生素和维生素C(抗坏化酸),保持循环,消化,调整胃肠道功能。复方氨基酸250毫升; 作用; 营养激素维生素酶催化, 肽, 蛋白质等

奥美拉唑40mg,临用前将10ml专用溶剂注入冻干粉小瓶内,禁止其他溶剂溶解,作用:消化系统。

头孢哌酮舒巴坦(皮试)2.0 + 脂肪乳+能量合剂(加654-2或胃复安)加替沙星

西米替丁0.2g  丁卡0.2g 左氧沙星作用敏感细菌。

阿奇霉素注射液适用卡他摩拉菌等敏感致病病菌。

脉络宁10ml清热凉血。

丹红注射液10ml 活血化瘀。

胃肠炎(水样):0.9%NS500ml+丁卡0.4+VK3 20mg+654-2 10mg静滴 西咪替丁0.2g  氨芷青霉素6g+DXM10mg+丁胺卡那0.2g+K320mg+苏打针10-20ml静滴。

胃炎疼痛:5%GS 250ml+VK140mg  K320mg+654-2 10mg静滴,10%GS 250ml+西咪替丁0.2g静滴,5%GS 250ml+VB6 0.2g静滴,氨卡青莓素。脂肪乳;-- 增加能量, 调节, 保护肠胃.

胃,十二指肠溃疡,慢性胃炎,十二指肠炎,消化性溃疡:0.9%NS 250ml+安芷青霉素6g/静滴,5%GS100ml+奥美拉唑40mg+5%GS 250ml+丹参20ml/静滴。

急性胃炎出血:处方:1、5%GS250ml+西咪替丁0.2g;2、GNS250ml+庆大霉素80mg;3、654-2 10mg;4、菌必治2.0g 5、氯化钾1支,小儿腹泻:GS250ml+5%GNS100ml+钾+VB60.2g+病毒唑0.2g又方:5%GS100ml+清开灵10ml静滴。因个体差异,若有不适请谅解。

2

物理疗法



50元;100元;200元;

150元;290(一次)

目的; 四肢发凉; 阳池, 大椎, 涌泉; 五心发热; 三阴交, 太溪, 涌泉; 改善生活与工作能力, 利用人体生理对物理, 药物刺激, 所做出反应, 达到治疗目的.注射三联法(足三里,内庭穴治腹胀痛等,胃俞,脾俞,下脘,肝俞,阳陵泉. 肝俞,内关,654-2针,老八针(可治疗一切肠胃病),中脘天枢内关足三里气海。敷肚脐法,安定剂,穴压法。“一针堂”等绝招技术。穴位埋植.4个800元,备晶体蛋白质,神灯50一次,光波疗房80--,金鸡独立,空手抓天疗法,祝由术,药食同潦源,心理指导,拔罐推拿法,狗式呼吸法,欧式呼吸,龟式呼吸法,寒热虚实调理法,膏药帖脐发。健脾要穴--阴陵泉,足三里,公孙穴,太白穴;八马穴;八马穴+病员个体差异密码穴技术(见内部详细图攻克病员病灶原始点穴位图)

3

中药

洗剂

(每付30-40元)

5、10付

120、

400、

200元

黄芪党参薏米,枳实,花椒,大蒜,大黄,黄连,三七,丹参,山药,山渣,地榆,鸡肉金,连翘,茵陈,苍术,寒者热之,内病外治的原则。

4

中医外治法治疗胃肠病

癣洗净

及皮肤病中

药散

醋榄油

5

10

15

 

(三样一付)每付50元

250元 (如此类推)此药现配,2至2天后发. 提前预订, 内病外治

1、吴萸,丁香散:吴萸30,丁香6,胡桃30颗,制法:将三药研细未,均匀,装瓶置阴凉干燥,温中散寒,行气止痛,敷脐眼;2、食盐500g,半袋一个,用法:将盐炒热倒布袋中,敷熨胃脘处,重复使用,适用急性慢性胃炎,胃下垂,消化性溃疡,腹泻等;3、大黄30,芒硝3,大蒜60,醋适量,碾碎搅成糊状,敷腹部6-8小时可重复;4、陈醋,明矾,面粉,适量成糊,敷足底涌泉穴,包扎固定3小时除药,治各种呕吐,孕妇禁用;5、生姜半夏贴脐呕吐,专利号:2L201010512754.7,一种皮肤病中药散剂---2L201010512680.7,配方;疳积散--201010512678.X配方等,依据《中医内病外治学》,《中医外治杂志》.<<中医内科学>>,《慈禧太后》浴方;当归,红花,续断老姜米酒,玫瑰花精油等功效:去湿,增加血循环,强筋骨养胃。

5

中药内服

(颗粒、煎煮代煎自选)

每付40元

60元

70元

90元

50元

10

15

20

30

400元 600元

(价格不等)老中医协定方,2至2天后可取, 现配.

<<赵氏九味方加减>>:胃病总方--:焦三仙<焦山楂,焦麦芽,焦神曲>加健脾养胃汤<党参陈皮白术茯苓砂仁甘草等>为主方;百合20g,乌药15g,丹参30,檀香5g(后下)砂仁3g高良姜.香附各10g,水煎服,每日1剂,来源:《中药治疗胃病验方》,主治:长期难愈的胃脘疼痛,慢性胃炎,溃疡病,胃癌痛等。具体是:脾胃虚弱--; 人参6白术10茯苓10甘草6;--;脾胃虚寒--;黄芪建中汤常合良附丸加减:水,走肠间鹿鹿有声:黄芪10,大枣6,白芍10,桂枝10,生姜6,甘草6,饴糖3,良姜6,炒附子10,半夏6,陈皮6,茯苓10,连翘;-,腹胀甚,枳壳10,厚朴10,槟榔6,食积化热,黄芩6,蒲公英10,黄连6,便泌加,芒硝15,大黄10,陈皮6,川穹6,香附6,枳壳6,芍药10,炙甘草6,痛甚加白芍10,川栋子10,延胡索6,哆气多,半夏6,沉香6,旋复花6,犯酸水,乌贼骨10,浙贝母10,肝胃郁热,丹桅逍遥散合左金丸加减:佛手,香木缘,薄公英,竹菇,当归,白芍,柴胡,白术,茯苓,生姜,甘草,丹皮,桅子,见血;泻心汤:大黄,黄连,黄芩,血宁冲剂---等。瘀阻胃络,(似刀割痛),失笑散:蒲黄(炒香)五灵脂(酒研)各等分合丹参饮加味:丹参,檀香,痛甚;延胡索,莪术,血瘀黑便加;云南白药,三七粉,大黄,瓦楞子,湿热中阻;制厚朴,川连(姜汁炒)石菖蒲.制半夏,香豉,焦山桅,芦根,茯苓,砂仁白蔻仙,热重湿,轻加黄芩蒲公英,龙胆草,热血便秘;大黄,枳实;腹胀;莱菔子10,此方用于肠胃炎有效方.治胃癌方--:白花蛇,草元胡,土鳖,生以仁,生蒲英,人参,制半夏,代赤者石,甘草,大枣,茯芩,白术;-胃隐亏虚:一贯煎合芍药甘草汤加减---,北沙参,麦冬,当归身各9g,生地黄15,枸杞10,芍药10,甘草6,痛甚,佛手,嘈杂犯酸,吴茱臾,黄连,胃热甚,生石膏,知母,蒲公英,芦根.玉竹,胃酸少:乌梅,山楂。气虚,太子参,淮山药,白术,胃下垂方:白术20,人参6(先煎)茯苓10,枳实8,陈皮8,半夏6,厚朴10,厚朴10,茱菔子10,槟榔10,砂仙5,黄连5,干姜5,炒麦芽15,炙甘草4. 脾胃散见国家专利678.x. 胃病康复茶协定方--; 处方: 生白术鸡内金炙黄芪杭白芍连翘丹皮白芷当归乳香没药生龙骨乌药百合丹参良姜香附甘草枳壳三七大黄茯苓白及乌贼骨陈皮广木香吴茱臾制半夏升麻苍术海螵硝炒白术乌梅知母莱服子利特灵食母生川桂枝川芎当归葛根等辨证辨病施治.胃癌协定方; 枳实理中汤; 姜碳.党参白术-制半夏-炙甘草-枳实-三七-猪茯苓-牡蛎-桂枝-;养血助胃汤; 当归,川芎,白芍,熟地黄,人参.白术.茯苓,甘草,山药,连子肉,扁豆. 砗粉熬喝也行; 行气消癌汤; 丹参-茯苓-郁金-砂仁-麦冬-瓜蒌-半枝莲-干蟾蜍-生水蛭-荷叶-加五十毫升牛奶冲服. 抗菌排脓消毒汤;主治; 各种病菌, 感染等..川芍当归饮汤协定方:主治腹痛、 月经不调、 带下病、 瘀血不下、宫颈糜烂、 疲乏腰酸、 缩尿、 怕冷怕热等组方见处方。 萎缩性胃炎:重点调和胃土: 一, 和胃降气方: 香附、佛手、蒲公英、乌药、百合、百芍、当归; 二:化湿和胃方:郁金、菖蒲、芦根< 入气>、白毛根<入血>、白花蛇舌草<升提免疫力>。萎缩性胃炎;陈天锡活血化瘀法;黄芪30大枣3个白芍三棱莪术各10克,肉桂桃仁各6克,肝胃不和加柴胡枳壳川芎胃阴虚加太子参麦冬木瓜脾胃湿热加黄芩甘草等胃粘膜粗糙不平结节加;王不留行炮山甲。从肾论治;菟丝子,黄精吴茱舁,丁香,其他炎症加半枝莲锡类散;肠鸣上下窜;奔豚汤

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中成药

西药

专利方

单方


合、瓶

散剂

100元 190元

260元

350元 不等. 现安排此处自配药,2至2天后发.

西咪替丁:一日2次,一次一片,连用不超过7天;用于缓解胃酸过多引起的胃痛、反酸; 补脾消积口服液--

左金丸:3-6g一日2次;泻火疏肝和胃止痛用于肝火犯胃,脘胁疼痛,口苦嘈杂,呕吐酸水,不喜热饮。大便干燥用硫酸镁冲水内服--, 清晨每次空服10至20克

奥美拉唑肠溶胶囊(洛赛克):一日2次,一次一粒;适用于胃溃疡、应激性溃疡

冰盐水100ml+异丙肾上腺素8mg口服2/日次;

云南白药胶囊:一日3次,一次一粒;化瘀止血,活血止痛,解毒消肿

雷声经0.15g+硫糖铝1g研碎+云南白药0.5g,治糜烂性胃炎

丽珠得乐(抗消化性溃疡药:0.3g一日2次 + 阿莫西林胶囊(广谱抗生素)0.25g一日2次;

胃康灵:一日3次,一次4粒。用于肝胃不和、瘀血阻络所致的胃脘疼痛、连及两胁嗳气、泛酸

庆大霉素普鲁卡因颗粒:一日3次,一次一袋。  消炎止痛,促进胃粘膜修复

多潘立酮片(吗丁啉):一日3次,一次一片。用于腹胀、恶心、呕吐。胃肠促动力药

盐酸小蘖碱片: 用于肠道感染,如胃肠炎

盐酸伊托必利片:一日三次,一次一片。适用于因胃肠动力减慢(如功能性消化不良、慢性胃炎

21金维它:12岁以上一日2片,12岁以下一日一片。营养补充药。

法莫替丁:一日2次,一次20mg。用于缓解胃酸过多所致的胃痛、胃灼热感(烧心)、反酸。幽门螺旋杆菌四联药;澳美拉唑肠溶胶襄2粒-胶体果胶铋4粒,早晚饭前服;阿莫西林胶襄4粒,克拉霉素2粒;早晚饭后服,连服2周;-替硝唑-

恩前列素:一日2次,一次35ug。具有细胞保护作用,能防止非甾体抗炎药物对胃粘膜的损伤

复方黄连素片:一日3次,一次4片。 清热燥湿、行气止痛、止痢止泻

胃得乐:一日3次,一次1-2粒。  主治功效为中和胃酸,保护胃壁,促进胃粘膜再生。

乳酶生片:一日3次,一次1-2片。适用于消化不良、腹胀及小儿饮食失调引起的腹泻、绿便

维u颠茄铝镁片:一日3次,一次1-2片。用于胃痉挛性疼痛、胃痛、以及慢性胃炎

疳积散:一日3次,一次1-2包。   消食,导滞,和胃

胶体果胶铋胶囊:一日4次,一次2-3粒。适用于消化性溃疡,特别是幽门螺杆菌相关性溃疡

甲硝唑片:一日3次,一次2-3片。治疗肠道和肠外阿米巴病,广泛用于厌氧菌感染

逍遥丸:一日3次,一次8丸。 疏肝解郁,养血健脾

胃病康复茶:一日1-2包。药物组成:生白术、鸡内金,炙黄芪,杭白芍,连翘,丹皮,白芷,当归,乳香,没药,生龙骨,乌药,百合,丹参,良姜,香附,甘草,枳壳,三七,大黄,茯苓,白及,乌贼骨,陈皮,广木香,茱萸,制半夏,升麻,苍术,海螵硝,炒白术,乌梅,知母,莱服子,利特灵,利眠宁,食母生。

益生菌粉:一日2次。

维生素E软胶囊:一日2-3次,一次1粒。   脂溶性维生素

元胡止痛片:一日3次。一次4-6片。   理气、活血、止痛

转移因子口服溶液:一日2-3次,一次10-20ml    免疫调节剂

消旋山莨菪碱片:一日3次,一次1-2片    用于缓解胃痉挛所致的疼痛

用法:遵医嘱或按说明书服用

西咪替丁---用于溃疡返流性食管炎应激溃疡胃出血慢性胃炎等腹痛腹胀恶心等作用;提升免疫力;左金丸---3-6g 2/日用于肝火犯胃腕,胁疼痛,口苦嘈杂,吐酸水,不散热饮,奥美拉唑肠溶胶囊---,1粒2/日次,用于溃疡类;冰盐水100ml+异丙肾上腺素8mg口服2/日次,云南白药物粒3/日次治溃疡病。雷声经0.15g+硫糖铝1g研碎+云南白药0.5g,治糜烂性胃炎。丽珠得乐---,240mg2/日次+阿莫西林750mg2/日次胃康灵治腹泻;安体舒通20mg3/日腹泻,庆大霉素普鲁卡因颗粒;----,治肠胃痛呕吐等,多潘立酮片---,治消化不良,哆气呕吐,;腹胀痛等;胃康宁胶囊,---,用于急慢性胃炎,胃溃疡等。要领:胃病总分二类:一类:保护胃粘膜:乐得胃,---,三九胃泰---治胃热,等;胃炎颗粒冲剂----专治各种胃不舒服;二类:为胃粘膜类:攻击因子,抑制剂,甲青咪呱---抑制胃酸致胃炎作用,泰胃美等,马叮啉----,,促排控药,益生菌+维生素E提高消化性溃疡剑侠率;洛赛克---,适宜各种慢性胃炎, 胃溃疡; 盐酸伊托必利片50一合, 一片日三次; 适用功能性消化不良等萎缩性胃炎.21金维它---,法莫替丁, 一次一片--日二次,适宜消化性溃疡, 胃粘膜病反流性食管炎,,恩前列素,氧化镁-0.2至2克, 用于胃酸多, 胃溃疡十二脂肠溃疡;胃舒平---,盐酸黄连素--2粒日3次. 三天改为二次.;硫糖铝----,三半托拉唑肠溶片---益酸, 护胃;,胃炎颗粒,---,香沙养胃丸---,,维甲酸片3/日1片14天, 促进上皮组织增生分化溶解作用,胃得乐冲剂:---促动力,克拉梅素,西咪替丁---,卡那霉素0.5g2/日,庆大霉素片2片----2/日,心痛定--,乳霉生---,元胡片---,---,山莨宕碱片---,巅茄片(液),西沙比例。糜烂性胃炎;(胃尼替丁----,0.15g+硫糖铝1.0g研碎+云南白药0.5g);胃溃疡--:丽珠得乐---240mg 2/日+阿莫西林---,750mg 2/日+甲硝唑---400mg 2/日14天后单用丽珠得乐6周21日次;胃下垂用--:加兰他敏---.氢溴酸盐---,10mg 3/日次(也有注射)+三磷腺苷20mg 2/日次+枳术丸+逍遥丸+益气升陷汤+吗叮啉+酵因片。秘方:专利方(有备案); 胃病康复茶;协定方----,生白术鸡内金炙黄芪杭白芍连翘丹皮白芷当归乳香没药生龙骨乌药田七等四十余味比例;1;1.;;6克x30袋,100元, 作用; 活血化瘀, 清热解毒, 养阴扶正通络安神. 适宜难治慢性病. 组方见说明书;疳积散----,60包100元, 每日三次各一包, 组方; 见说明书;注:单方、专利方不超过5g,以上药,看说明书服,遵医嘱,不适随停, 需要提前预约.99%为安全药。辨证辨病施治

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处方辩证增减说明


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重点医嘱:预防, 保健, 诊断, 治疗, 康复. 慢性病暴发不是医生问题, 而是社会与个人因素问题.---;心脑血管与年老体弱病人随时出现并发症乃至病危, 及时去上级医院诊治抢救, 后果自负.--;急慢性胃炎皆由寒热饮食不调,情态所导致,故加以预防,胃溃疡等皆是老胃病了,起初皆是单一病因,日久则病情复杂,由实转虚,由虚转实与肝胆脾肠等密切相关,故相互影响,因此“通则不痛”的美好大道靠长期治理,最好医生是自己,本医尽心用力,但绝不能对任何人许愿:“包治”;愿成为永久性朋友;因个体差异加病情轻重不一,隐患较多复杂,建议:B超了解肝胆情况,胃镜上消化道造影,了解食管,十二指肠情况,中年以上人,老胃病,尤其消瘦病人应做全面系统抽查,复查要待报告单,否则终止路径.本医从事临床四十余年工作,深得政府部门和社会广大患者一致好评,时刻反省自己,一定要对得起信任我的患者,一定满足患者要求,绝不让自己老来有一些差错与医患纠纷,因此告知:一切治疗者回去责任自负,我担当不起任何风险,三个月评估,有效□显效□无效□三分治疗,七分护理,随访,祝君早日康复!不良反应: 少数病人内服药可出现恶心, 呕吐, 消化不良, 罕见皮疹等。详情遵照说明书与医嘱。有效满意,无效也满意。

执业医师、全科执业医师签名:___________  核对者:___________  执行者:__________  患者及亲属签名:     年    月   日

主治医师电话:13865217560  张文芝  13865222901  赵自裕  18158855713  赵 兵(安医大本科毕业)

药护师电话:  18949231798  符琴芝  18269756900  徐小琴  13856534933  许凤云 药护总负责:符琴芝(安医大本科毕业)

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说明:单位、医师接待、医疗技术、跟踪服务、高端医疗、行为、产品招回、退换自由、价格、方式方法、非正品、不满意、不理想、不喜欢、不合适、不划算等治疗措施自选与拒绝;文明行医,相互尊重,患者至上,复查时间;以上用药品种各项治疗费看过并作详细讲解可能存在不适与反复风险,首诊计划三审后论证执行,也许增减。发现到期药品立即收回更换。使用方法:医护人员反复告知, 继续站外治疗,请您认真核对明细,如有疑问与科室核对,包治是骗子,责任自负, 医患放弃纠纷。小孩、老人在当家人安排监督下使用,就诊同志是我们真正的良师益友, 自愿知情后患者本人或指定人申请签名为证。

                                                                                         年      月      日